Formulir Tes Kesegaran Jasmani Kesehatan Indonesia (TKJI)

FORMULIR TKJI
Putera / Puteri *)

NAMA : Nama Sekolah :
Umur :
Tanggal Tes : Tempat Tes :
NO Jenis Tes Hasil Nilai Keterangan
1 Lari 30/40/50/60 meter*
2 Gantung ;a. Siku tekuk
b. Angkat Tubuh
3 Baring duduk 60 detik
4 Loncat tegak
1. Tinggi raihan :209 cm
2. Loncatan I : 252 cm
3. Loncatran II : 256 cm
4. Looncatan III : 256 cm
5 Lari 1200 meter
6 Jumlah Nilai
7 Klasifikasi
*Coret yang tidak perlu
Petugas Tes,

Nama Terang